Заведующему муниципальной образовательной
организации муниципального образования
«Город Березники» Пермского края,
Реализующей образовательные программы
дошкольного образования
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
ФИО (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

паспорт: __________________________________
выдан: ___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
дата выдачи: ______________________________
гражданство: ______________________________
адрес проживания: _________________________
_________________________________________
телефон: _________________________________
E-mail (при наличии):___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в муниципальную образовательную организацию
муниципального образования «Город Березники» Пермского края,
реализующую образовательные программы дошкольного образования
1. Прошу принять с _____________________________ (указывается желаемая дата приема на обучение)
в ___________________________________________________________________________________________
(указывается наименование муниципальной образовательной организации муниципального образования
«Город Березники», реализующей образовательные программы дошкольного образования (далее - дошкольная образовательная организация)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка – ненужное вычеркнуть):
Фамилия: _____________________________________________________________________________________
Имя: _________________________________________________________________________________________
Отчество (при наличии): ________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________________________________________
Место рождения: _____________________________________________________________________________
Пол: ________________________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении:
Серия, номер: ___________________________________ Дата выдачи: ________________________________
Кем выдано: _________________________________________________________________________________
Гражданство: __________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:__________________
______________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) матери: __________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) отца:
____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) законного представителя: __________________________
______________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): __________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Предпочитаемая направленность группы (ненужное вычеркнуть):
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная.
3. Необходимый режим пребывания ребенка (ненужное вычеркнуть):
4-часовой – группа кратковременного пребывания;
12-часовой – группа полного дня.
В случае отсутствия мест в группах с образовательной услугой (полного дня), предлагать группу
кратковременного пребывания: да нет (ненужное вычеркнуть).
4. Обучение прошу вести на ____________________________________ языке.
5. Имеется потребность:
5.1. в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

(да/нет): _____________________________________________________________________________________
5.2. в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет): ____________
____________________________________________________________________________________________
6. К заявлению прилагаю следующие документы (указываются документы, которые родитель
(законный представитель) предоставляет в соответствии с пунктом 2.6.1 подраздела 2.6 раздела II
административного регламента по предоставлению муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования», утвержденного муниципальным правовым актом Администрации
города Березники):
6.1. документ, удостоверяющий личность заявителя, либо документ, удостоверяющий личность
иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10
Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации»;
6.2. документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
6.3. документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
6.4. документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности
(при необходимости);
6.5. свидетельство о рождении ребенка для заявителей - граждан Российской Федерации;
6.6. свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического
проживания ребенка;
6.7. медицинское заключение;
6.8. документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность
представления прав ребенка, а также документ, подтверждающий правозаявителя на пребывание в
Российской Федерации (для заявителей, являющихся иностранными гражданами или лицами без
гражданства). Иностранные граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском
языке или вместе с заверенным переводом на русский язык;
6.9. согласие на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования
и рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии (по собственной инициативе);
6.10. _________________________________________________________________________________
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной инициативе)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
/

Подпись:

«

»

20

г.

(фамилия, инициалы)

/

Принято:
Дата постановки:
Номер заявления:

Подписью родителя (законного представителя) фиксируется также согласие на обработку персональных
данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном действующим законодательством Российской
Федерации.

Подпись:

/

«

»

20

г.

(фамилия, инициалы)

При принятии решения о предоставлении муниципальной услуги прошу информировать меня (выбрать
способ информирования):

по электронной почте;
по телефону;
в электронной форме.
С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, муниципальным правовым
актом Администрации города Березники, регулирующим закрепление муниципальных дошкольных
образовательных организаций за конкретными территориями муниципального образования «Город Березники»
Пермского края, ознакомлен(а).

Подпись:

/

«

»

20

г.