Приложение 2
Заведующему
МАДОУ «Детский сад № 4» Малковой Т.Ю.

Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

дата рождения
паспорт
выдан

дата выдачи
гражданство
адрес проживания

телефон
e-mail (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в муниципальную образовательную организацию
муниципального образования «Город Березники», реализующую
образовательные программы дошкольного образования
1. Прошу принять с __________________ (указывается желаемая дата приема на обучение)
в Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 4»
(указывается наименование муниципальной образовательной организации муниципального образования
«Город Березники», реализующей образовательные программы дошкольного образования
(далее – дошкольная образовательная организация)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка – ненужное вычеркнуть):
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения:
Место рождения:
Пол:
Реквизиты свидетельства о рождении:
Серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдано:
Гражданство:
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) законного представителя:

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
2. Предпочитаемая направленность группы (ненужное вычеркнуть):
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная
3. Необходимый режим пребывания ребенка (ненужное вычеркнуть):
4-часовой - группа кратковременного пребывания,
12-часовой - группа полного дня
В случае отсутствия мест в группах с образовательной услугой (полного дня), предлагать
группу кратковременного пребывания: да, нет (ненужное вычеркнуть).
4. Обучение прошу вести на
языке.
5. Имеется потребность:
5.1. в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да/нет):
5.2. в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
(да/нет):
6. Имеется право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей (указывается при необходимости):

7. Наличие у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих
общее с ним место жительства, обучающихся в дошкольной образовательной организации,
выбранной заявителем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) брата\сестры

8. К заявлению прилагаю следующие документы (указываются документы, которые
родитель (законный представитель) предоставляет в соответствии с пунктом 2.6.1 подраздела
2.6 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной услуги
«Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные реализующие образовательные программы
дошкольного образования», утвержденного муниципальным правовым актом Администрации
города Березники):
8.1. свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность
представления прав ребенка;
8.2. документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
8.3. документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания
ребенка;
8.4. документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
8.5. документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
8.6. з аявители, являющиеся иностранными гражданами или лицами без гражданства,
дополнительно предъявляют документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в
Российской Федерации;
8.7. медицинское заключение (для детей, впервые поступающих в дошкольную
образовательную организацию;
8.8.
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной инициативе)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Подпись: ____________/_______________
(фамилия, инициалы)

Принято: _______________/________
Дата постановки:
Номер заявления:

«___» ______________ 20____ г.

Согласен (согласна) на сбор, обработку, систематизацию, хранение, обновление,
изменение и передачу следующих персональных данных (своих и своего несовершеннолетнего
ребенка): фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), регистрации по месту
проживания, серии, номера, даты и места выдачи паспорта, свидетельства о рождении посредством средств автоматизации или без использования таковых, а также размещения на
стенде и на официальном сайте Организации приказа о комплектовании групп (зачислении
ребенка в Организацию), включающего фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)
моего ребенка, в целях получения муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка на
учет и зачисление детей в муниципальные образовательные организации, реализующие
образовательные программы дошкольного образования».
Подпись: ____________/_______________

«___» ______________ 20____ г.

(фамилия, инициалы)

При принятии решения о приеме в дошкольную образовательную организацию или об
отказе в приеме в дошкольную образовательную организацию прошу информировать меня
(выбрать способ информирования):
по электронной почте
по телефону,
в электронной форме.
Ознакомлен(а), в том числе через информационные системы общего пользования:
Наименование документа

Подпись

1.
2.
3.
4.
5.

Устав МАДОУ «Детский сад № 4»,
Изменения в Устав МАДОУ «Детский сад № 4»
Лицензия на осуществление образовательной деятельности
Основная образовательная программа МАДОУ «Детский сад № 4»
Постановление администрации города «О закреплении
муниципальных дошкольных образовательных организаций за
конкретными территориями муниципального образования «Город
Березники»
6. Правила оформления возникновения, приостановления, и
прекращения отношений между МАДОУ «Детский сад № 4» и
родителями (законными представителями)
7. Правила приема обучающихся в МАДОУ «Детский сад № 4»
8. Положение о порядке и основания перевода, отчисления,
восстановления обучающихся МАДОУ «Детский сад № 4»
9. Правила внутреннего распорядка для воспитанников МАДОУ
«Детский сад № 4»
10. Положение о комиссии по урегулированию споров между
участниками образовательных отношений МАДОУ «Детский сад
№ 4»
11. Положение о психолого-педагогическом консилиуме МАДОУ
«Детский сад № 4»

Подпись: ____________/_______________
(фамилия, инициалы)

«___» ______________ 20____ г.